Name: 胖萌舍
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临床表现

一只 11 岁已去势伯德梗公犬（图 1.1），体重 10.4 kg，表现嗜睡、厌食、呕吐和渐进性发展的呆滞导致患犬不愿行走。主诉该犬近期 2~3 天一直有自行缓解的呕吐，近 6 个月已发生过 4 次。就诊前 2 周开始表现明显的多饮多尿。没有观察到掉毛或者皮肤异常，但体重下降明显。48 小时前患犬食欲依然很好。近 24 小时内，出现 8 次呕吐并伴随腹部用力，呕吐物为液体，呈胆汁色。

临床检查患犬过度肥胖（体格评分 4 /5），精神沉郁，行走困难。眼球凹陷，无正常皮肤张力。触诊粘膜黏性，颜色正常。毛细血管充盈时间 2.5 s。心率 144 次 / 分，呼吸速率 32 次 / 分，直肠温度 38.3℃。外周脉搏略弱。听诊心脏和呼吸道正常，腹部触诊引起前腹部反复不适，但未触及占位性团块。膀胱相对充盈，触诊后患犬正常排尿，未见排尿困难，于是采集尿样分析。

血检结果如下：

生化检查如下：

尿检结果如下（尿液外观清澈，麦秆色）

思考一下

基于病史和临床检查结果，你如何分析这些实验结果，有何诊断？
为什么会发病，还需要哪些更进一步信息来确定合适的治疗方案？
患犬当下需要输什么液体和哪些其他治疗，治疗初期应该预计遇到哪些问题？

答案

基于病史和临床检查结果，你如何分析这些实验结果，有何诊断？

(1) 血检结果显示轻度的中性粒细胞增多症，单核细胞增多，同时还有淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞减少，均为白细胞应激象的表现。炎症也可能造成中性粒细胞增多和单核细胞增多，但理论上与淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞减少无关。

(2) 生化检查结果提示：

① 显著的高血糖，伴发糖尿，符合糖尿病的症状；

② 尿素升高但肌酐没有上升，提示可能存在肾前性氮质血症，并且尿比重 1.032（>1.030）也支持该结论。

③ 总蛋白显著升高，但白蛋白和球蛋白仅仅接近参考范围上限。在肾前性氮质血症的背景下，血细胞比容位于参考范围上限，结合临床检查结果，更可能是脱水造成的。

④ ALT 和 AST 中度升高，ALKP 和 GGT 大幅升高。这可能代表伴有胆汁淤积的肝病，或者内源性或外源性的糖皮质激素导致的反应。

⑤ 高脂血症包括胆固醇和甘油三酯的升高。糖尿病，胰腺炎，甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能亢进，蛋白丢失性肾病和胆汁淤积（不过多数情况下胆固醇的升高仅见于最后两种情况）都可能发生。

(3) 尿液检查提示糖尿和酮尿

① 尿液试纸检测的是乙酰乙酸和丙酮而不是 β – 羟丁酸

糖尿病和库欣病的生化结果的相似之处

有一点必须记住，在未接受治疗的糖尿病病患中，肝细胞和胆汁淤积标志物的这种变化很常见，因为胰岛素缺乏导致肝脏脂肪沉积。这些生化结果和肾上腺皮质功能亢进十分相似（后者是肝糖原储存过多，而不是脂肪），并且根据作者的临床经验，兽医常常会怀疑这个结果提示有肾上腺皮质功能亢进，而不是考虑为未治疗的糖尿病。鉴别诊断的关键是使用胰岛素治疗后监测这些指标有无改善。

病患近期多饮多尿，体重下降，之前食欲正常。结合高血糖和糖尿的结果可以诊断为糖尿病。尽管很多临床医师提倡诊断时检测果糖胺的水平，以和后面果糖胺的水平作比较，但没有必要去检测果糖胺来证实这个诊断。

病患有酮尿，可以说患有糖尿病和酮症。此时没有血气还不能说就是糖尿病酮症酸中毒（DKA），但是精神沉郁，呕吐和不愿走动等检查强烈提示 DKA，临床上可以大致认为这就是 DKA。

为什么会发病，还需要哪些更进一步信息来确定合适的治疗方案？

糖尿病酮症酸中毒是重症糖尿病病程发展的其中一步，从非复杂性糖尿病发展为糖尿病酮症（动物看起来正常但酮尿 +/-，可检测到血清酮体）再到糖尿病酮症酸中毒（动物病重并且同时可检测到酮尿和血清酮体）。

最初产生的酮体是乙酰乙酸，而后转变为 β – 羟丁酸（缩写 BHB，它不断累积，也是 DKA 犬猫最主要的酮体）或自动脱羧化为丙酮。大多数尿液检测试纸只能检测乙酰乙酸和丙酮，无法检出尿液的最初产生的酮体，而且由于乙酰乙酸不断地转化而导致 β – 羟丁酸的累积致使尿液试纸无法准确提示酮体存在。β- 羟丁酸可以直接在血清中检测。

外周脂肪分解（胰岛素缺乏且甘油三酯储存量达到极限时的机体反应）释放产生的游离脂肪酸经 β 氧化后产生乙酰辅酶 A，而当乙酰辅酶 A 含量超出三羧酸循环的能力，不能完全被代谢为二氧化碳和水的时候，就发展为糖尿病酮症酸中毒（图 1.2）。DKA 经常是生理性应激疾病不断沉淀的结果，尽管 DKA 的发展常常见于胰岛素不足和反调控激素增高（胰高血糖素，儿茶酚胺类，类固醇，生长激素）的情况。表 1.1 列举了与犬 DKA 有关的常见并存症。

在一项 127 只 DKA 患犬的研究中，65% 的患犬的初次就诊的诊断结果为糖尿病，69% 的 DKA 患犬有一种或更多的可导致 DKA 发展的疾病。这其中最常见的是胰腺炎（41%），泌尿道感染（20%）和肾上腺皮质机能亢进（15%）。

因此，对于 DKA 病例，我们除了要告诉主人可能有并发症外，也需要做检查。这些检查可能包括：

1. 尿液分析和尿液培养，后者最好是通过膀胱穿刺取样

2. 检查胰腺炎，可以通过如下方式

(1) 检查血清学标志物

①淀粉酶，脂肪酶

②胰脂肪酶免疫反应性（PLI）

③DGGR 脂肪酶

(2) 影像学检查胰腺，超声即时扫查胰腺既有效又敏感

(3) 将肾上腺皮质机能亢进（库欣氏综合征）考虑为并发症

糖尿病和肾上腺皮质机能亢进因为临床表现（多饮 / 多尿，暴食）和生化结果（血糖，高血脂，肝脏脂质沉积 / 糖原贮积导致的 ALT 和 ALKP 升高）存在重叠而变得复杂，并且所有肾上腺皮质机能亢进的检查结果都会受非肾上腺疾病的影响。

糖尿病是一种“非肾上腺”疾病，会影响库欣氏综合征的检查结果

重要的是记住 ACTH 刺激实验或低剂量地塞米松抑制试验（LDDST）的阳性结果可以支持肾上腺皮质机能亢进的诊断，但也同样支持非肾上腺疾病，并且糖尿病酮症酸中毒可能会造成这些试验假阳性。因此新近诊断的糖尿病患犬一定要谨慎分析这些检查结果，作者不推荐初期阶段就筛查库欣氏综合征。

一些特殊发现可能是肾上腺皮质机能亢进并存的支持依据（因为一般不经常仅存在于糖尿病病例中），比如无瘙痒的躯干侧面脱毛或者是皮肤钙质沉积。如果做腹部超声检查，应当考虑在检查胰腺的同时不要漏掉双侧肾上腺（但必须记住肾上腺大小正常也不能排除肾上腺皮质机能亢进，肾上腺“意外瘤”[非功能性的良性肿瘤] 在犬并不常见）。如果 ALKP 的升高令人怀疑肾上腺皮质机能亢进，可以在胰岛素治疗后再次评估，如果生化指标有改善，提示这可能是脂肪肝得到缓解，而不是肾上腺皮质机能亢进还在发展。

DKA 的发生通常同时包括负反馈作用和胰岛素拮抗激素的产生，在可以直接治疗的情况（如泌尿道感染病例）或支持治疗后自然缓解的情况（如胰腺炎病例），在胰岛素拮抗激素降低时，相关的胰岛素敏感性也可能随之发生巨大变化。这应当提前考虑和定期监测以免胰岛素过量。

患犬当下需要输什么液体和哪些其他治疗，治疗初期应该预计会遇到哪些问题？

初步治疗可以总结为以下几个方面：

A. 纠正脱水

B. 补充胰岛素

C. 纠正酸中毒和电解质紊乱

D. 治疗并发症

A. 液体需求

a) 糖尿病酮症酸中毒时的液体丢失可能是巨大的，因为

i. DKA 之前的糖尿造成渗透性利尿，丢失大量体液。

ii. 高血糖使水分从组织间隙进入血管内。

iii. 酮酸，尤其是 β – 羟丁酸和乙酰乙酸，不仅进一步造成渗透性利尿，且其强大的负电荷使得钠离子这样的阳离子大量分泌，从而引起水分进一步丢失。