病例介绍

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1. 病例介绍

“脸脸”，中华田园猫，流浪猫，年龄不详，雌性未绝育。免疫驱虫史不详。

小区内流浪猫，初可见脸部溃烂，日渐严重，数月后扩散至半边面部（见图），顾客怀疑被黄鼠狼等动物咬伤感染所致。外院初诊外伤，未见有显著致病菌感染迹象；经口服抗生素及清创治疗，治疗前三周恢复良好，第四周发现面部组织异常增生，转至本院进行复查。

体格检查

体温 39.2 ℃，心率 140 bpm，呼吸：20 次 /min，MMC 粉红色，CRT<2s，BCS 4/9，BW3 Kg，脱水 <5%。

左面颊部大范围溃烂、充血、水肿，鼻骨暴露，创面可见增生肉芽组织；右后肢关节处皮肤破溃，软组织肿胀，表面有结痂。

问题列表

皮肤溃疡、肉芽肿

鉴别诊断

细菌感染、真菌感染、肿瘤、肿瘤继发感染

诊断计划

血常规检查、生化检查、细胞学检查，必要时微生物培养和药敏试验

检查结果

细胞学检查可见大量酵母样真菌及巨噬细胞，形态特征符合隐球菌感染。

目前兽丘猫呼吸道 PCR 全面筛查套餐已升级，可检测隐球菌属。

诊断

结合临床表现、实验室检查结果，该病例被诊断为新型隐球菌感染。

治疗及转归

伊曲康唑（汉服欣）50 mg，P.O.，SID；头孢氨苄 45 mg，P.O.，BID；丹诺仕 90 mg，P.O.，BID；静脉补液，纠正脱水，促进食欲；患处每日生理盐水冲洗炎性分泌物，涂抹复方酮康唑乳膏（舒肤软膏）。治疗 17 天后，患猫面部溃疡明显缩小，症状显著好转，但考虑到其他因素，主人最终选择放弃治疗，对患猫实施安乐死。

讨论

猫的隐球菌病是一种古老的疾病，一个世纪以前已被发现。隐球菌病是一种非接触性系统性真菌病，通常是接触到被污染的环境而感染，也被认为是一种人兽共患病。流行病学显示，任何年龄的猫都可能感染，大多数研究显示青年猫更易感。

根据临床表现，该病有几种类型，包括鼻型、中枢神经系统型、皮肤型和全身型。鼻型在猫中最常见，常表现为慢性鼻窦疾病，有时仅表现为鼻部症状，有时伴发皮肤、皮下组织、骨骼、局部淋巴结侵袭。初期可能仅为鼻表面肿胀，随后发展为深部不愈合性溃疡、慢性浆液性鼻分泌物、打喷嚏、吸气困难等。慢性病例也常见厌食、体重减轻。有慢性鼻分泌物的患猫，应把隐球菌病作为重要的鉴别诊断；中枢型患猫常由病原越过筛板感染而来，病患常表现为突发性失明、伴抽搐或行为改变，还有一些猫会出现脊柱疼痛的表现；皮肤型常表现为单发或多发性皮肤结节，结节通常不表现瘙痒和疼痛，常伴局部有淋巴结病；全身型是病原弥散性扩散的结果，症状包括葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、骨髓炎、多发性关节炎、肺炎、全身型淋巴结炎、共济失调等。该病例主要为皮肤型，面部出现跨越鼻梁的溃疡，鼻腔少量浆液性分泌物，且形成严重的肉芽肿样病变。

通过血清抗体检查、细胞学检查、组织病理学检查、PCR 检查和微生物培养等，通常可以做出特异性诊断。临床诊断中，细胞学检查非常关键，可快速做出推定诊断。细胞学样本采集部位主要依据发病部位不同而各异。罗曼诺夫斯基染色后，可见粉红色至紫色、圆形至出芽的额细胞外酵母菌，大小约为 4 ~ 15 μm，荚膜很厚。该病例则通过直接棉拭子采样抹片，看到大量特征符合隐球菌的酵母菌做出初步诊断，然后送检进行微生物培养和鉴定，最终被诊断为隐球菌感染。

隐球菌可为原发病原体。但大约 50% 隐球菌病人只有在免疫抑制状态下才会发病。血清学检查结果显示，患有隐球菌病的猫也有感染猫免疫缺陷病毒或猫白血病病毒的可能性。少数潜在的免疫抑制患犬也会出现隐球菌感染。该病例为流浪猫，考虑到费用，未进行更多检查。

许多病例也需要影像学检查，必要时需进行 DR 检查或高级影像学检查（CT 或 MRI），该病例考虑费用，未开展影像学检查。

目前尚无标准的猫隐球菌病的治疗方案。鼻部和皮肤隐球菌病的临床症状经治疗后一般能消退，但出现中枢神经系统疾病或眼部疾病的犬猫难以治疗。治疗药物推荐可以单独或联合使用两性霉素 B、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和 5- 氟胞嘧啶（见下表），但是一般不建议用两性霉素 B（见芽生菌），除非病情非常危险，需要迅速改善症状。一项回顾性调查显示，59 例猫隐球菌病患中，68% 的病例预后良好。大多数病例需要长期治疗，治疗周期 1 ~ 24 个月。另一项研究中，CNS 隐球菌感染的犬猫中，只有 32% 的病例存活期超过 6 个月，精神不振是预后不良的指征。糖皮质激素能增加短期存活率。预后和主人的依从性、时间精力和花费等高度相关。