Name: 胖萌舍
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后遗症

除了休克的根本病因和低灌注的直接影响外，还有一些由组织长期缺氧引起的后遗症，这些后遗症会导致进一步损伤并让治疗变得复杂。高乳酸血症和乳酸酸中毒、炎症级联反应的激活、缺血再灌注损伤以及创伤和休克引起的急性凝血病将在下面详细讨论。所有这些疾病都是导致休克发展为多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、弥散性血管内凝血和急性呼吸窘迫综合征的因素。虽然这些综合征超出了本文的范围，但应该注意的是，发展到这一步死亡率很高，危重病患的一个治疗目标应该是预防病情发展到此地步。

高乳酸血症和乳酸酸中毒

随着床边乳酸检测在兽医界的逐步普及，乳酸检测已成为兽医学的金标准，并在基础兽医服务中越来越多得到应用。需要更多的兽医学研究来充分了解动物在这方面的物种差异，但大部分高乳酸血症和乳酸酸中毒的人医研究可以很好地转化为动物危重病例下病理生理学的知识。

高乳酸血症是指血液中乳酸浓度异常升高，乳酸酸中毒是指存在高乳酸血症的同时全身血液 pH 值降低。高乳酸血症的原因可分为 A 型或 B 型高乳酸血症。A 型高乳酸血症是由组织缺氧引起乳酸生成增多而引起，与本文内容最为相关。

糖酵解是糖代谢的第一步，这是一个厌氧过程，产生丙酮酸和 ATP。在正常的有氧条件下，糖酵解产生的丙酮酸被三羧酸循环利用，产生额外的 ATP。健康人每天都会产生少量的乳酸，这些乳酸可以被一些组织用来产生能量，也可以从肝脏和肾脏的循环中排出。然而，在厌氧条件下，糖酵解是缺氧细胞产生能量的唯一途径。持续的无氧代谢导致丙酮酸的过度累积，通过乳酸脱氢酶转化为乳酸，引起高乳酸血症。缺氧还会导致通常在三羧酸循环中被磷酸化的氢离子累积，造成全身性酸中毒。酸中毒通过降低心肌功能直接影响心输出量，并可导致器官灌注不足，加剧缺氧程度。无论是否出现低灌注的临床症状，高乳酸血症病例中都应考虑组织低灌注的问题，因为在休克代偿期可能很难发现临床症状。

B 型高乳酸血症是由线粒体功能障碍、乳酸清除不足或某些中毒反应引起的。它显然更少见，并且与低灌注状态没有直接关系。临床上，通过检测治疗后的乳酸浓度变化来区分 A 型和 B 型的乳酸酸中毒。因为 B 型乳酸酸中毒不是缺氧引起的，所以当灌注充分恢复且氧气输送量增加时，它也不会有好转。

仅发现高乳酸血症特异性并不高，尚未到需要特殊治疗的地步，但它确实意味着严重疾病或全身性疾病的可能性。乳酸酸中毒的发展意味着由于明显缺血而出现的异常代谢调节，提示需要积极治疗以重建组织灌注。当治疗开始时，VO2/DO2 逐渐恢复平衡将使得乳酸慢慢减少，因为有氧代谢得到了恢复，多余的乳酸也将被肝脏和肾脏清除。因此，连续监测乳酸有助于判断医疗措施的有效性，并指导危重病例的治疗。人医的研究表明，开始治疗后的 120 分钟内乳酸水平下降是一个有利的预后指标。此外，高乳酸血症的程度和酸中毒的程度与组织缺氧的程度直接相关。在人医中，已经证明乳酸酸中毒的死亡率要高于无乳酸酸中毒，并且更容易发展为多器官功能障碍综合征和急性呼吸窘迫综合征。

炎症级联反应

组织缺氧后，炎症信号通路被迅速激活。作为缺氧状态下的反应，血管内皮细胞触发白细胞释放活性氧，这会直接损伤内皮细胞。内皮细胞的通透性因此变得非常高，导致蛋白质和血浆从血管内流失到周围组织中。被激活的白细胞还会释放炎症介质，主要是细胞因子、白三烯和肿瘤坏死因子。这些炎症介质反过来与细胞表面受体结合，最终导致更多细胞因子和一氧化氮的产生。一氧化氮具有强大的血管舒张功能，过量的一氧化氮转化为过氧亚硝酸盐（一种会损伤线粒体从而减少 ATP 生成的自由基），进一步促进炎症和细胞死亡。在感染性休克的情况下，革兰阴性内毒素血症是另一个促进炎症状态的因素。

长期全身炎症最终将导致全身炎症反应综合征，并引起多器官功能障碍。血管张力的丧失（主要是由于一氧化氮生成过量）将导致循环衰竭。这些迅速发展为低动力分布性休克，需要积极的液体治疗、血管升压药支持、正性肌力药物或这些治疗的组合来重建组织灌注。

缺血再灌注损伤

长时间的组织缺血引起的促炎状态使组织在再灌注时容易受到进一步损伤，称为缺血再灌注（I-R）损伤。在再灌注过程中，当氧气被重新引入缺氧组织时，就会产生活性氧（ROS），主要通过黄嘌呤脱氢酶 / 黄嘌呤氧化酶（XD/XO）途径产生。简言之，缺血状态导致细胞内钙离子重新分布到细胞质中，导致钙蛋白酶激活，随后 XO 和次黄嘌呤（ATP 的衍生物）聚积。当组织恢复灌注时，再次获得氧气会使黄嘌呤氧化酶将次黄嘌呤转化为黄嘌呤，这一过程也会形成有毒的活性氧。活性氧是能够直接破坏细胞膜的强效氧化剂。这些活性氧与细胞内的不饱和脂肪酸发生相互作用，其最终产物会进一步损伤细胞，导致代谢功能障碍和细胞死亡。此外，活性氧刺激白细胞活化，引起炎症级联反应，也会加剧损伤。

缺血再灌注损伤的临床症状根据受影响的器官或系统而不同。与兽医最相关的很可能导致 I – R 损伤出现的情况包括创伤性脑损伤和胃扩张扭转，但任何引起组织长时间缺血的问题都有可能引起 I – R 损伤。在创伤性脑损伤的情况下，I- R 损伤是引起一系列继发损伤的重要因素，并可能与颅内高压、精神状态恶化和癫痫发作有关。GDV 可引起肠道和心肌的 I – R 损伤，这类动物可能出现室性心律失常，如室性心动过速或纤颤。胃肠道缺血会影响运动能力和吸收能力。此外，肠道通透性增加会导致细菌移行进入门静脉和体循环。肠道细菌移行是引起全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的重要因素之一。

创伤和休克的急性凝血障碍

创伤和休克的急性凝血障碍（缩写为 ACoTS），有时被称为急性创伤性凝血病，也可在缺氧损伤、组织创伤和全身炎症的几分钟内发生。尽管对于 ACoTS 没有一致的定义，但在人医有大量的记录，亦有少部分的兽医文献。ACoTS 的发生可能是由于蛋白 C 的活化、内皮细胞结构（具有抗凝特性的内皮细胞层）的脱落以及受损内皮细胞的血栓调节蛋白浓度的升高。这些因素共同导致严重的全身低凝和纤溶亢进状态。值得注意的是，ACoTS 与弥散性血管内凝血无关，ACoTS 只在组织损伤并发低灌注时才会发生。大多数动物医院检测 ACoTS 的能力有限，因为 PT 和 aPTT 不能评估纤溶系统，并且诊断高纤溶状态所需的粘弹性止血功能检测一般只在大学有条件。尽管如此，在危重创伤动物持续出血却找不到确切出血位置的情况下，ACoTS 可能是一个重要的考虑对象。

休克总结

休克是一个很难去评估和治疗的复杂且棘手的问题，可能需要高素质团队的多方面合作才能有不错的结果。只有快速评估和果断决策才可能实现有效复苏，而且这通常是要在没有全面了解病史的情况下完成。掌握了休克的病理生理学知识后，我们能够更及时地对重症病例进行评估和治疗。