总结犬猫角膜溃疡治疗技术的最新进展

角膜溃疡是人类医学和兽医学中常见的眼科疾病，且症状有时非常严重。该病可能有多种病因，如果不及时、适当地处理，可能会导致严重不适、视力障碍甚至失明。角膜溃疡的有效诊断和治疗对于疾病的治愈至关重要，本文将探讨该病的相关前沿研究，旨在改进治疗技术。

角膜的解剖结构

角膜是形成眼睛前壁的透明、无血管结构。角膜是眼睛的主要屈光结构；狗的角膜厚度约为 0.5mm 至 0.6mm，中央区域比外周稍薄。

角膜独特的解剖结构有助于维持角膜透明度和光学功能，由以下三个主要分层组成（图 1）：

角膜上皮：由非角质化、分层、鳞状上皮细胞组成，基底细胞不断增殖的同时上皮也不断脱落。上皮约占角膜厚度的 10%，并附着在下面的基质层上。

角膜基质：该层占角膜厚度的 90%，由平行排列的胶原纤维和散布的角膜细胞组成。角膜基质提供机械强度。

角膜内皮细胞层：最内层由单层细胞组成，负责角膜脱水。内皮细胞的基底膜称为德斯梅膜 / 后弹力层。

图 1. 角膜层

角膜溃疡的诊断

大多数角膜溃疡动物会出现眼部不适症状，可能包括：眨眼频率增加、眼睑痉挛、第三眼睑突出和泪液分泌过多。识别或消除角膜溃疡的潜在病因至关重要，因为内部和外部因素都会影响该病的治疗。应特别注意机械磨损的任何可能原因。

溃疡的常见病因包括：

• 意外受伤
• 睑形态（例如眼睑内翻 / 外翻）
• 双层睫毛
• 异位睫毛
• 短头犬眼病综合征
• 干燥性角结膜炎
• 感染

多项研究表明，与非短头品种相比，短头品种发生角膜溃疡的风险更高。James-Jenks 等人证明，短头品种也更有可能被诊断为复杂性角膜溃疡，尤其是当有后弹力层突出的症状时。一些作者认为这是短头品种的解剖形态特征、角膜神经支配降低和愈合能力受损的综合作用结果。

所有眼科检查都应从“不用手的”检查开始，特别注意眼周结构，它们是机械磨损的潜在来源。泪液分泌测试（STT）可以评估双眼的反射性泪液产生量，正常范围为 15 毫米 / 分钟至 25 毫米 / 分钟。角膜溃疡病例的 STT 读数通常会升高。如果存在（或怀疑）深层角膜溃疡，应避免做该测试。

详细检查角膜需要放大镜和聚焦光源。虽然直接检眼镜更常用于检查视网膜，但将其镜头转动至 +20D 可以看到高度放大的照明图像。如果直接检眼镜可以产生狭缝光，这可能有助于测量溃疡的深度。眼科医生需使用双目裂隙灯生物显微镜来提供角膜的横截面视图（图 2），但这些精密仪器价格昂贵，在全科诊所并不常见。

图 2a. 使用中的裂隙灯。图 2b. 眼睛裂隙灯检查。

应考虑检查眼分泌物的细菌和角膜细胞情况，但必须在使用局部荧光素染料之前完成采样。角膜溃疡染色只需极少量的荧光素，眼科医生通常会用无菌水清洗角膜表面，以避免染料过度饱和。荧光素是亲水性的，会显示任何暴露的基质组织。注意，疏水性角膜上皮或后弹力层不能被荧光素染色。

角膜溃疡的治疗

适当用药

由于存在机会性感染的风险，抗生素在控制角膜溃疡方面发挥着至关重要的作用。抗生素的选择应根据感染类型及其药敏特性来决定，同时遵循处方给药。

多项已发表的报告发现，感染性角膜溃疡中最常见的微生物是革兰氏阳性球菌（葡萄球菌或链球菌）或革兰氏阴性杆菌（假单胞菌）。医院内实验室细胞学检查可以在获得细菌学结果之前确定细菌的类型，并在考虑使用适当的抗生素时先发制人。

角膜溃疡可能会非常疼痛，在控制感染和疼痛时常常会开具多种药物。Jost 等人研究了联合疗法对角膜愈合的影响，发现外用药物数量的增加会导致愈合时间更长。多位研究者指出，局部眼科药物中常见的苯扎氯铵等防腐剂具有上皮毒性，并且对角膜上皮再生的不良影响可能是累加的。

绷带式角膜接触镜

放置柔软镜片可以为角膜提供机械保护，研究表明它们可以增加舒适度并减少角膜溃疡愈合的时间。

角膜接触镜对于不规则的角膜表面可能不适用，如果存在深层角膜溃疡，则不应使用。

浅表溃疡

浅表角膜溃疡很常见，仅累及角膜的最外层，即角膜上皮。在上皮细胞从角膜边缘以向心模式的迁移下，无并发症的浅表溃疡通常会在三到七天内愈合。Cenedella 和 Fleschner 等人报告称，角膜上皮可以在两周内完全替换。

浅表溃疡通常没有深层溃疡那么严重，但由于感觉神经纤维暴露而更加疼痛。治疗应包括局部使用广谱抗生素，以防止结膜常驻菌群引起的机会性感染，并考虑口服非甾体抗炎药镇痛。如果存在反射性葡萄膜炎的证据（剧烈疼痛、瞳孔缩小、房水耀斑），则可以考虑局部使用 1% 阿托品。不应使用局部麻醉剂（如丙美卡因或丁卡因），因为这些药物具有上皮毒性，并且可能会显著延迟愈合或导致严重的继发性并发症。

特发性慢性角膜上皮缺损

如果浅表溃疡未能在预期时间范围（21 天）内愈合，则应评估角膜是否存在特发性慢性角膜上皮缺损（SCCED）。这种情况在七岁以上的狗中最常见，原因为上皮和基质之间的附着失败造成。

针对病理生理学确切机制的研究仍在继续，Bentley 等人证明浅层基质中上皮基底膜缺失和存在透明无细胞区，从而阻止了上皮的正常附着。最近发表的一篇论文声称在拳师犬中发现了一种基因突变（NOG），这可能解释了该品种的 SCCED 易发性。如果荧光素染料显示从上皮细胞下方通过，则可以诊断为 SCCED（图 3）。

为了促进角膜愈合，必须去除疏松的上皮并破坏异常的基底膜。目前有多种技术，大致分为两类：角膜切开术和角膜切除术，表 1 列出了最常见的技术。

角膜切开术

动物意识清醒时，给眼睛滴加局部麻醉剂后，可通过清创术去除松弛的角膜上皮。

清创可以使用无菌棉签，随后重复使用荧光素染料染色，以确认清创完全且没有其他损伤。为了去除浅层基质中的透明无细胞区，角膜切开术可以使用针（有网格或点状两种形式）、低温热烙术或金刚石切针（图 4）。

在角膜有足够时间再形成上皮之前，不应重复操作角膜清创和角膜切开术。

角膜切除术

浅层角膜切除术需要全身麻醉、手术显微镜和显微外科专业知识。

角膜切除术能去除上皮和前基质，已发表的报告表明成功率为 100%，并且愈合迅速。如果角膜切开术未能促进 SCCED 完全愈合，则常采取浅表角膜切除术。

深部复杂角膜溃疡的治疗

受感染的角膜组织可能呈灰白色或黄色，并且周围组织内可能伴有水肿和血管形成。

角膜软化症（融化性溃疡）是由蛋白水解酶引起的基质变性和液化，导致正常角膜结构迅速丧失（图 5）。研究表明，该病最有可能与铜绿假单胞菌和 β – 溶血性链球菌感染有关。

细菌和角膜细胞（上皮细胞、成纤维细胞、白细胞）都会释放酶来应对角膜损伤，急诊管理应以抑制蛋白水解为目标。除了选择适当的抗生素和镇痛外，还应考虑以下蛋白酶抑制剂：

• 血清
• 血浆
• N- 乙酰半胱氨酸
• EDTA
• 四环素类

根据作者的经验，经常使用（每两小时一次）冷冻的外用血清或血浆可能会有效，但 EDTA 应注意上皮毒性。治疗深层角膜溃疡时应避免使用软膏，可口服四环素（如土霉素或多西环素）以抑制基质的金属蛋白酶活性。

感染性角膜炎的角膜交联治疗

角膜交联（CXL）是一种治疗技术，可以增加角膜基质内胶原纤维之间的共价键数量。这通过将核黄素（维生素 B2）浸泡的胶原蛋白暴露在受控紫外线光束下而实现。

CXL 不仅可以提高角膜的生物力学和生化稳定性，而且已被证明具有抗菌作用。

兽医文献中的几项研究表明，在治疗角膜软化病例时，CXL 可有效阻止角膜融化并稳定角膜。CXL 应在全身麻醉下进行，以确保目标组织的准确照射，如果需要额外的构造支持，可以与角膜移植手术结合使用。

随着耐药性微生物的增加，CXL 的抗菌作用在未来可能变得更加重要。

角膜深层溃疡

角膜基质组织的丧失会破坏眼睛的结构完整性并导致眼球破裂。早期诊断和及时治疗对于成功治愈这些病例至关重要，尤其是考虑到角膜内有活动性感染的可能性时。后弹力层膜透明、极薄（12μm 至 31μm）且易碎。后弹力层膨出是角膜溃疡在发生穿孔之前可能出现的最深层溃疡，属于外科急症（图 6）。

角膜移植物

如果基质损失大于角膜总厚度的 50% 并且溃疡威胁到眼睛的结构完整性，则应考虑角膜移植。角膜手术需要显微外科技能和仪器，角膜移植物的类型取决于溃疡的大小和位置。眼科医生通常使用自体移植物、同种异体移植物和异种移植物来替代受损的角膜组织。最近研究促进了手术技术和材料的进步，并且探索了各种移植方法的治疗结果。

角结膜转位手术是兽医眼科医生经常使用的滑动板层角膜移植术，用于修复深层角膜溃疡。将一段健康组织从邻近的角膜移出，并用 9 / 0 至 11/ 0 缝合材料固定到位。通过连接角膜缘和结膜提高了组织活力，并减少了细胞迁移所需的距离。如果健康组织不能满足移植，可以考虑使用商业化的异种移植物来提供构造支持，但对材料的排斥反应可能会增加术后角膜疤痕。

角膜溃疡破裂

角膜溃疡破裂是兽医眼科中最具挑战性的病例之一。当未经治疗的角膜溃疡导致角膜全层穿孔时，就会发生这种情况。

溃疡破裂因前房减压而导致疼痛，且眼内环境暴露可导致眼内炎症。需要立即使用移植技术进行修复以稳定眼球，如果发生虹膜脱垂，可能需要复位。

总结

治疗动物角膜溃疡是一项多方面的挑战，需要快速查明潜在病因、确定溃疡深度并考虑原发性或机会性感染；显微手术修复则需要专业技术。

兽医眼科领域的持续研究不断增进我们对角膜溃疡的了解和治疗方案的选择，最终提高了我们提供的护理质量。